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다초점인공수정체 보상 여부강민관 NH농협생명 제주총국
강민관
입력 2016-10-18 (화) 17:59:06 | 승인 2016-10-18 (화) 18:00:52 | 최종수정 2016-10-18 (화) 17:59:43

최근 실손의료보험 약관이 개정으로 보상 여부가 달라지고 있다. 그중 백내장 수술에 대한 보상 여부를 알아보자

백내장은 눈 안의 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구 질환이다. 적절한 시기에 치료하지 않는 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다.

이 수술은 혼탁한 수정체를 제거하고 눈 안에 인공수정체를 삽입해 시력을 개선하는 수술로 국내 다빈도 수술 1위 질환이다. 연령별 발생율은 60대 70%, 70대는 90%가 발생할 정도로 흔한 질환이다. 

금융분쟁조정위원회 '제2016-3호 조정결정서'를 살펴보면 백내장 수술 시 사용하는 인공수정체는 단초점인공수정체와 다초점인공수정체가 있다.

단초점은 근거리 또는 원거리 중 한가지만 효과가 있고, 다초점은 근거리와 원거리 모두 시력기능이 개선되는 효과가 있다. 이와 같이 다초점인공수정체 삽입술은 백내장 수술 후 발생할 수 있는 시력저하 등을 종합적으로 감안해 시행하는 것으로 인정하고 있다. 

기존 약관에서 보상하지 않는 사항 중 외모개선 목적의 치료로 분류하는 '안경·콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'은 오직 시력 교정만을 위해 실시되는 라식, 라섹 등을 의미하는 것으로 해석된다. 

약관은 신의성실의 원칙에 따라 해석돼야 하고 그 뜻이 명확하지 아니한 경우는 고객에게 유리하게 해석해야 한다. 또 단초점인공수정체는 급여대상인데 반해 다초점인공수정체 비용은 '비급여'에 해당되지만 약관에는 비급여 부분도 보상하도록 정하고 있다. 따라서 2016년 약관 개정전 가입자는 보상을 받을 수 있다. 개정약관에는 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법이 아니면 시력교정술로 보아 보상하지 않는 사항으로 인정되고 있다. 향후 다초점인공수정체가 급여대상으로 전환되면 보상내용도 그에 따라 달라질 것으로 보인다.

강민관  webmaster@jemin.com

<저작권자 © 제민일보, 무단 전재 및 재배포 금지>

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