강민관 NH농협생명 제주총국

금융감독원은 최근 실손의료보험 표준약관 개정을 추진해 보상 범위를 확대 하기로 했다. 

실손의료보험은 올해 6월 말 기준 계약건수가 3396만건으로 국민의 약 65.8%가 가입돼 있다. 
먼저 장기기증자 의료비에 대한 보상 범위를 명확화했다. 현재는 장기기증자 의료비에 대한 부담 주체 및 범위를 구체적으로 정하지 않아 보험사별로 보상기준이 다르다. 급여분만 지급하거나 장기공여 적합성 검사비, 장기이송 비용 등은 미지급하고 있다. 그간 보상범위를 놓고 소비자 분쟁이 있었던 장기 적출,이식 및 관리비용 등 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 규정했다. 

둘째, 여성형 유방증 관련 지방흡입술을 보상하도록 했다. 일부 병원은 고가 의료비 등을 목적으로 중증도 이상 수술시에도 '비급여'로 처리하고, 이에 보험사는 비급여로 처리되면 외모개선으로 간주해 보상하지 않았다. 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이 중증도 이상의 여성형 유방증 수술과 관련된 지방흡입술도 원상 회복을 위한 통합치료 목적으로 봐야 한다는 것이다. 복지부 고시에 따르면 중증도 이상은 급여, 초기단계는 비급여로 고시하고 있고, 약관에 요양급여에 해당하는 경우는 보상한다고 개정됐다. 

셋째, 비기질성 수면장애(질병분류번호 F51)는 '급여' 의료비에 한해 보상한다. 현대인의 심리적 스트레스 등으로 발병하는 질환으로 최근 환자가 꾸준히 증가하고 있다. 그 동안 증상이 주관적이라는 이유로 보상하지 않았다. 몽유병, 야경증 등이 해당된다. 신체적 원인으로 하는 기질성 수면장애(G47)는 이미 보상중이다. 불면증, 수면무호흡증 등이다. 금번 개정 표준약관은 내년 1월 1일부터 시행하고 지난 2009년 10월 1일 이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용된다.

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