강민관 NH농협생명 제주총국

1980년대에 처음으로 암보험 판매가 시작된 이후 암에 대한 보장이 세분화 됐다. 처음에는 '암'으로 보장이 되었지만 그 이후에는 '암', '상피내암 혹은 제자리암', '경계성 종양', '소액암' 등으로 구분하기 시작했고, 이후 '중대한 암'으로 구분해 보장하기 시작했다.

이렇게 다양하게 구분하다 보니 암보험금 분쟁이 지속적으로 발생한다. 최근 발표된 금융분쟁조정위원회 조정번호 2018-2호를 보면 직장 신경내분비종양이 보험약관상 '중대한 암'에 해당이 되므로 보험 약관상 CI보험금을 지급하라고 결정했다.

민원 신청인은 조직검사 결과를 통해 '직장의 악성신생물(암)'로 진단받았으므로 보험금을 지급할 책임이 있다고 주장했지만 피신청인은 '중대한 암'에 해당하기 위해서는 악성종양이 존재하고 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 실제로 발생해야 하는데, 신청인의 종양은 주위 조직으로 침윤파괴되지 않았고, 피신청인이 제3의료기관 병리과 전문의에게 의료감정을 시행한 결과 경계성 종양에 해당한다는 소견을 이유로 CI보험금을 지급할 책임이 없다고 주장했다. 


조정위는 주위조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 정의·진단하는 것인바, 침윤파괴적 증식이라는 특징이 전제되지 않는다면 악성종양으로 진단될 여지가 없다고 했다. 또한 경계성종양은 악성종양에 포함되는 개념이 아니라 구분되는 개념으로써 악성종양에 해당한다고 진단된 경우라면 당연히 경계성종양에 해당하지 아니한다며, 약관 조항이 각각의 해석에 합리성이 있는 경우라면 고객에게 유리하게 해석해야 하는 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 보았다.
 

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