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[알고 지냅시다] 암 분류 기준의 변경과 보장강민관 농협생명 서귀포지점장
강민관
입력 2020-05-26 (화) 20:09:03 | 승인 2020-05-26 (화) 20:12:34 | 최종수정 2020-05-26 (화) 20:12:31

최근 의학 기술의 발달로 새로운 질병을 조기에 발견하다 보니 새로운 병명도 나타나고 있다. 어떠한 종양이 보험계약 체결 시점에는 악성 종양으로 분류되었으나, 실제로 피보험자가 진단을 받은 시점에서는 경계성 종양으로 분류가 변경되는 경우가 있다. 암보험 약관에는 암의 진단 확정은 한국표준질병·사인분류(KCD)를 적용하여 암 해당 여부를 판단하고 있다.

KCD는 의료수준의 변화나 국제질병분류기준의 변경에 따라 여러차례 개정되어 왔다. 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에 암 분류 기준이 변경이 생긴 경우 어느 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단해야 하는지가 쟁점이 될 수 있다.

KCD 개정 연혁은 1973년 처음 시행되고 2016년 이후 제 7차 KCD를 적용하고 있다. 금융분쟁조정위원회 결정 제2012-14호를 보면 피보험자가 '경계성 악성의 유두상 장액성 낭선종(C56)'으로 진단을 받았는데, 계약 체결 시점에는 제4차KCD 적용으로 난소의 악성신생물(C56)에 해당이 되나 진단을 받은 시점에서는 제5차KCD 적용으로 경계성종양(D39)으로 분류가 변경되었다.

해당 약관에는 "제5차KCD 개정 이후 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함한다"라고 명시되어 악성신생물의 범위가 '확장'되는 경우에 그 질병까지 추가한다는 의미이지, 반대로 범위가 '축소'되는 경우에는 적용하지 않는다고 보았다. 보험 약관에서 인용하고 있는 보험계약 체결 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 암 해당 여부를 판단하는 것이 타당하다고 본 것이다. 반대로 체결 시점에는 경계성 종양으로 분류되던 것이 진단 시점에 악성종양으로 분류가 변경된 경우에도 '개정 이후 새롭게 해당하는 질병도 포함'한다는 내용을 근거로 암 보험금이 지급된다.

강민관  webmaster@jemin.com

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