수협, 실손의료보험 약관 개정해 수면장애 등 면책 추가
구약관 소지자 "받은 약관에 면책 없어 치료비 지급해야 마땅"
개정 약관 서명 진실공방…분쟁심의위 "배부 과정 문제 없다"

"보험 가입 당시 받았던 약관에 기재된대로 치료비를 지급받는게 당연한 것 아닌가요. 중간에 약관이 변경됐다는 이유로 보험금 지급에서 탈락했다는게 너무 분하고 억울합니다"

제주시에 거주하는 김모씨는 2500만원 가량의 수협 보험금 지급을 둘러싼 기나긴 분쟁에서 최근 재심의 신청까지 모두 기각 결정을 받고 억울함을 감추지 못했다.

김씨는 2009년 11월 수협의 실손의료보험에 가입하면서 소책자 형태의 약관을 받았다. 해당 약관의 '보상하지 않는 손해'(이하 면책조항)에는 1번부터 8번까지 항목이 적혀 있었다.

이후 김씨는 2015년 제주대병원에서 폐색성 수면무호흡 진단을 받아 같은 해 서울에서 수술을 받고 보험금을 청구했다. 

하지만 수협중앙회는 수면장애 등을 면책조항 9~10번에 포함시킨 새로운 약관이 2009년 6월 배부됐고, 김씨는 그 이후인 2019년 11월에 가입했기 때문에 지급이 불가능하다고 회신하면서 분쟁이 불거졌다. 

특히 김씨가 개정된 약관에 동의한다는 내용의 서명을 했느냐를 두고 의견이 엇갈리고 있다.

김씨는 수협이 제시한 최초청약서와 수면장애 면책조항이 포함된 별지는 자신의 자필이 아니며 2010년 4월 부활 계약서의 진짜 서명과도 완전히 다르다고 주장하는 반면 수협중앙회 공제분쟁심의위원회는 모집직원에게 확인한 결과 등을 토대로 수협의 손을 들어줬다.

분쟁심의위는 또 김씨가 수면무호흡증 수술 당시 의료과실로 인한 2차 수술비를 청구한 부분에 대해서도 '기존 수면무호흡증 등을 치료하는 일련의 과정으로 상해사고라고 보기 어렵다'며 보상 대상이 아니라고 결정했다.

결국 김씨는 지난 4월 7일 분쟁심의위의 기각 결정 이후 재심의를 청구했지만 '명백한 반증자료가 없다'며 지난 18일 '각하' 통보를 받았다.

김씨는 "처음 보험금을 청구할 때 수협 직원은 '구 약관을 갖고 있으면 지급 여부를 재검토하겠다'고 알려왔지만 수협은 이후 태도를 바꿔 보험금을 지급하지 않았다"며 "개정 약관을 제대로 교부받지 못한 상황에서 일방적으로 보험금에서 제외된 것은 납득하기 어렵다.

수협을 해양수산부가 아닌 금융감독원이 관리했어도 이렇게 나왔겠느냐"고 분통을 터트렸다.

수협중앙회 공제분쟁심의위 관계자는 "공제분쟁심의위원회의 판정이유서에 자세한 판정 이유를 명시했다. 이외에 별도의 입장은 없다"고 밝혔다,