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실손의료보험 표준약관 개정 내용강민관 NH농협생명 제주총국
강민관
입력 2017-01-17 (화) 17:54:37 | 승인 2017-01-17 (화) 17:55:51 | 최종수정 2017-02-24 (화) 21:47:06

최근 금융위원회에서 실손의료보험 관련 보험업감독규정 변경을 예고하였다. 실손의료보험 보장 내용이 자주 바뀌다 보니 가입일자에 따라 보장내용도 달라지고 있다. 소비자 입장에서는 보장내용을 이해하는데 어려움이 많을 것이다. 그 중 입원의료비 보장기간 확대로 고객에게 유리하게 변경된 부분이 있어서 그 내용을 살펴보고자 한다.

예전에는 입원하여 치료를 받은 경우 최초 입원일로부터 1년(365일)이 도래하면 그 때부터 90일간 보장되지 않고, 보장제외 기간이 경과한 이후부터 다시 보장이 재개되었다. 이에 따라 입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 재입원할 경우 기존에 지급한 의료비가 보장한도(예:5천만원)에 미달함에도 90일간 보장이 안되어 소비자 불만이 발생하였다.

사례를 보면, 자궁암 진단으로 '14.1.27~1.29 기간 중 입원,수술 후 여러번 입원치료(최종퇴원일:'14.12.2)를 받았으며, 이후 암이 재발되어 '15.2.14~2.16 기간 중 입원하여 수술을 받았으나 '15.2.14~2.16 기간은 보장제외 기간에 해당되어 보험금을 지급받지 못하였다. 이 후 약관 개정으로 입원의료비로 지급한 보험금이 계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장을 받을 수 있다. 즉, 보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일간의 보장제외 기간을 설정할 수 있다.

다음은 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확하였다. 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비로 처리하면 1회당 최고 30만원(180일한도)만 보상받을 수 있었다. '09.10월 이후 가입자 및 '16.1.1 이후 가입자 모두 퇴원과정에서 의사로부터 질병 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 하였다.

강민관  webmaster@jemin.com

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