강민관 NH농협생명 제주총국

국립암센터에서 발표한 2014년 대장암 발생 현황을 보면 남자는 14.3%, 여자는 10.4%로 각각 3위에 해당할 만큼 많이 발생하고 있다. 특히 대장암 중에서도 결장암이 72.4%를 차지하고 있다. 암은 재발이나 전이가 되면 굉장히 위험하기 때문에 잔존암 가능성이 있어 수술하는 경우가 있다. 이와 관련하여 잔존암 수술비 보장에 대한 금감원 분쟁사레를 살펴보고자 한다. 최초 결장암에 대한 내시경적 점막절제술 시행 후 조직검사를 통해 암진단을 받고, 이후 잔존암 가능성이 10% 정도로서 2차 수술이 필요하다는 담당의의 권유에 따라 수술을 시행하였다. 하지만 수술 후 암조직이 발견되지 않은 경우 암 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 볼 수 있는지 여부이다.

약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원의 판례가 있다. 문언상 "암의 치료를 직접 목적으로 한 수술"은, 그 수술의 시행 목적에 관한 것이지 수술의 시행 결과에 관한 것으로 보기는 어렵다. 수술의 시행 결과 종양이 발견되는 경우만을 포함한다고 하면, 이는 계약자에게 불리한 해석으로 적절하지 않다. 따라서 잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우에도 암수술비는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행목적을 기준으로 판단해 지급되어야 하고, 수술의 시행 결과 종양 유무만으로 지급여부를 판단하는 것은 타당하지 않다. 또한 일반적으로 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"이란, 암의 제거, 암의 증식 억제, 중대한 병적 증상의 호전, 또는 이에 필수불가결하게 부수되는 치료를 그 시행 목적으로 하는 경우는 포함하되, 면역 또는 보존적인 치료나 암의 후유증,합병증의 치료만을 목적으로 하는 등 "암"의 치료가 목적이 아닌 경우나 암진단이 없는 상태에서 예방만을 목적으로 하는 경우는 제외한다. 

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